Ожоги
Ожоги тела — частый вид травмы, которая в зависимости от причинного фактора может носить характер термической, химической, лучевой, радиационной и электрической.
В мирное время в большинстве случаев встречаются термические ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, водяного пара. Наиболее тяжелыми ожоги бывают при возгорании одежды на человеке в очаге пожара, взрыве газа и горючих веществ. Тяжесть ожога зависит от экспозиции, продолжительности действия на тело причинного фактора, его температуры.
Классификация тяжести термических ожогов. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов.
Ожог I степени, наиболее легкий и поверхностный, характеризуется покраснением, отечностью и болезненностью кожи. Все явления обратимы.
Ожог II степени — сопровождается поражением эпидермиса. Вследствие повышенной транссудации плазмы он отслаивается и образуются пузыри, наполненные светлой прозрачной жидкостью. Кожный покров восстанавливается через 7—10 дней.
Ожоги III степени подразделяют на IIIа и IIIб степени. При ожогах IIIа степени частично сохраняются сосочковый слой кожи с ростковыми (герминитативными) клетками и дерма с расположенными в ней сальными и потовыми железами. Благодаря этому возможно самостоятельное заживление ожоговой раны без рубца.
Ожоги IIIб степени более глубоки: полностью погибает эпителий кожи и дерма, поэтому эпителизация раны невозможна.
Ожог IV степени приводит к необратимым изменениям в глубоких слоях тела: поражаются фасции, сухожилия, мышцы и даже костная ткань. Возможно обугливание тканей при воздействии пламени, раскаленных веществ (напалм и другие зажигательные смеси).
Кроме степени ожога, тяжесть течения болезни зависит также от площади поражения тела. На практике она приблизительно определяется с помощью так называемого метода «девяток». Общую поверхность тела, принимаемую за 100%, делят на 11 участков по 9%, 1% составляет площадь кожи промежности, первую девятку — площадь лица и шеи, вторую — верхней конечности, по две девятки приходятся на переднюю и заднюю поверхности туловища, а также площадь нижних конечностей в отдельности (голень и стопа — 9%, бедро — 9%).
Клиника ожогов зависит от степени и площади, а также от возраста пострадавшего. Ожоги I—II степени даже при площади поражения 30—50% не создают угрозы для жизни. В то же время ожог IIIб—IV степени даже при 15—20% поражения площади тела может оказаться смертельным вследствие развития шока или несвоевременно и неполноценно оказанной первой медицинской помощи. В течении ожогов III—IV степени развиваются сложные функциональные и морфологические изменения в организме, поэтому в подобных случаях принято говорить об ожоговой болезни. В ее развитии выделяют четыре стадии (фазы): ожоговый шок, стадию токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.
Ожоговый шок. В основе его патогенеза лежат болевой фактор и обильная плазмопотеря вследствие повышения проницаемости капилляров. В первые часы травмы пострадавшие испытывают жгучую боль. В тяжелых случаях наблюдается эйфория, частая рвота, порой рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи», что говорит об образовании острых язв в слизистой желудка и кровотечении из них.
Обильная плазмопотеря и частая рвота ведут к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), гиповолемии, сгущению крови и сосудистому стазу. Все это способствует тромбообразованию не только в сосудах тканей пораженной зоны, но и во внутренних органах. Грозным осложнением нарушения кровообращения и морфологических изменений в почках является развивающаяся в первые часы травмы олигоанурия. Обильная плазмопотеря сопровождается не только выходом плазмы наружу, в рану, но и в глубь тканей.
Артериальное давление в первые часы травмы может быть нормальным и даже повышенным, впоследствии падает. Смерть от шока может наступить в первые сутки его развития.
Фаза токсемии развивается на 2—3-и сутки и длится около недели, до присоединения гнойных осложнений. Токсемия возникает вследствие всасывания в кровь продуктов белкового распада обожженных тканей, инфицирования ожоговой раны, образования токсичных продуктов обмена веществ. Эндогенная интоксикация сопровождается высокой температурой, учащением пульса, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, постепенно нарастающей анемией.
Фаза септикопиемии (септикотоксемии) не всегда выраженна. Она обусловлена развитием в ожоговой ране гноеродных микробных возбудителей. В большинстве случаев при этом из крови высеваются микробы, и тогда говорят о бактериемии, хотя это еще не указывает на развитие сепсиса или септикопиемии (бактериемия возможна и у здоровых людей).
Сепсис клинически проявляется высокой температурой, типа гектической, ознобами по вечерам с обильным потоотделением, нарастанием анемии, появлением на теле геморрагических высыпаний, частым пульсом, олигоанурией и образованием метастатических гнойных очагов во внутренних органах, полостях суставов.
При затяжном течении ожоговой болезни, ослабленном иммунитете, присоединении гнойной инфекции развивается ожоговое истощение. Оно наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 20—25% площади тела. Характерные особенности истощения — замедленные образование грануляций и заживление ран, прогрессирующая кахексия, адинамия, апатия, постоянная лихорадка, образование пролежней в области крестца, ягодиц и лопаток.
Фаза реконвалесценции является заключительной стадией в течении ожоговой болезни. О ее начале можно говорить в случаях нормализации температуры тела, функций внутренних органов, восстановления гомеостаза, начала заживления ожоговых ран. Фаза может длиться 3—4 мес, что зависит от успешности хирургического лечения ран с помощью трансплантации кожи.
К числу термических относятся напалмовые ожоги. Они имеют свои особенности. Напалм и другие зажигательные смеси (пирогель, термиты, фосфорсодержащие) при горении создают температуру до 1000—1500 С, вследствие чего возникают глубокие ожоги вплоть до поражения внутренних органов и обугливания костей. При горении напалма выделяется большое количество окиси углерода, поэтому возможно одновременное отравление газом.
Первая помощь в условиях лечебного учреждения (ФАП, больница), а также на месте происшествия предусматривает введение обезболивающего средства для предупреждения развития шока. При тяжелых ожогах взрослым вводят внутривенно 1—2 мл раствора гидрохлорида морфина, детям — подкожно раствор промедола в возрастной дозе (0,2—1 мл) или кетамин 1—4 мг/кг внутримышечно. Обезболивающим действием обладает холодная вода, одновременно используют инъекции сердечных средств (40% раствор глюкозы, коргликон и др.). Обожженный участок тела обрабатывают антисептическим раствором, на него затем накладывают сухую асептическую повязку. Пригоревшие остатки одежды не удаляют, не показано также вскрытие волдырей.
При ожогах I степени достаточно смазать кожу индеферрентным жиром (растительное масло, крем, вазелин) и наложить поверх сухую повязку.
Все обширные ожоги II—IV степени лечат в условиях стационара. Еще до направления пострадавшего в больницу ему дают выпить 0,5—1л воды с поваренной солью (0,5—1 ст. ложка). В случаях продолжительного отсутствия транспорта до отправки больного при наличии тяжелого ожога III—IV степени в помещении ФАПа начинают инфузионную терапию (растворы глюкозы, натрия хлорида, белковые гидролизаты, плазма крови, противошоковые растворы, всего в объеме до 1,5—2 л). Вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.
Химические ожоги кожи и глаз. Химические ожоги наружных тканей тела встречаются значительно реже, чем термические. В большинстве случаев эта травма связана с неосторожным обращением с концентрированными кислотами, щелочами и другими коррозионными растворами, близкими по своему действию на живую ткань с действием кислот и щелочей. Это окислители, стиральные порошки, силикатный клей, соли тяжелых металлов, формалин, ацетон, растворители лаков, медный купорос и др. В результате их попадания на ткань развивается коагуляционный (кислоты) или колликвационный (щелочи) некроз различной степени тяжести в зависимости от концентрации и вида химического вещества, времени его контакта с тканями. Ожог и некроз ткани кожи происходят в течение нескольких секунд, глубина поражения зависит от самого пострадавшего, оттого, как скоро он сможет удалить едкое вещество. Наряду с местным едкие вещества могут вызывать и общее, резорбтивное действие.
По тяжести повреждения тканей химические ожоги делят на четыре степени, как и термические, однако их заживление происходит значительно медленнее. На месте ожога после заживления раны остаются нередко грубые лоснящиеся розового цвета келоидные рубцы, сопровождающиеся чувством жжения и зуда. Более значительные по размерам и глубине раны могут превращаться в хронические длительно не заживающие язвы.
Первая помощь. В случае попадания на кожу или в глаз кислоты (щелочи) химическое вещество нужно немедленно смыть большим количеством проточной воды или хотя бы осушить носовым платком. Процедуру продолжают 10—15 мин. После этого желательно очаг ожога обработать нейтрализующим раствором. При ожогах кислотами применяют 2—5% раствор соды, при ожогах щелочами — 1— 2% раствор уксусной или борной кислоты. С этими же растворами на место ожогов можно наложить и повязку.
Подобным же образом, как при ожогах кожи, поступают при попадании едкого вещества в глаза. Следует помнить, что склера очень чувствительна к воздействию едких веществ, могут произойти не только глубокий некроз слоев кожи век и конъюнктивы, но и опасные последствия ожога самого глазного яблока. После обильного промывания глаз водой и протирания их влажным тампоном в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2% раствор новокаина или фурацилина 1:5000. После этого за веко закладывают мазь с антибиотиками для предотвращения слипания внутренней оболочки века с глазным яблоком. Пострадавшего направляют срочно в офтальмологическое отделение.
Лечение глубоких ожогов кожи проводят оперативным путем с применением иссечения некротизированных тканей и трансплантации здоровой кожи.
Электрический ожог. Поражения могут быть вызваны молнией, световой дугой при электросварке и непосредственно электрическим током. Если световая дуга вызывает тяжелые ожоги в основном на поверхности тела, то промышленный электрический ток на месте соприкосновения оставляет только видимые знаки в виде сухого некроза кожи, основные же разрушения происходят в глубине здоровых тканей вплоть до костей. Этим и опасен этот вид ожога, так как по внешним признакам травмы трудно судить о ее действительном характере.
На глубину и степень электрического ожога влияют величина напряжения, сила тока, его экспозиция, сопротивление тканей (особенно кожи), площадь контакта с источником тока. Переменный ток опаснее постоянного, так как он вызывает титаническое сокращение мышц, которое не позволяет пострадавшему оторваться от источника тока. Это в первую очередь относится к промышленному току с низким напряжением и частотой 60—120 Гц. Электрический ток распространяется по нервным проводящим путям, поэтому ожоги происходят на месте входа (контакта) и выхода тока (часто на стопах). При этом страдает сердечная деятельность, возможны остановка сердца или развитие сердечной аритмии (даже через 8—12 ч после травмы), поэтому периодически нужно в течение хотя бы 24 ч проводить ЭКГ-исследование.
Кроме нарушения сердечной деятельности, при поражении электрическим током нужно помнить о таких возможных осложнениях со стороны ЦНС, как потеря сознания, амнезия, психические расстройства. Нередко бывают знаки повреждения спинного мозга, чаще в виде спастических параличей с нарушением чувствительности.
Тяжелые ожоги вызывает ток высокого напряжения (более 1000 В). При замыкании электрической цепи возникает вспышка с температурой 3000—20 000 °С, вызывающая воспламенение одежды и тяжелые термические ожоги тела.
Признаками глубокого поражения тканей электрическим током являются наличие выраженного отека выше места контакта с электропроводом, напряжение мышечного массива, образование в нем газа и нарушение чувствительности. Следствием электротравмы может быть миоглобинурия — появление в моче миоглобина, а также развитие острой почечной недостаточности.
Первая помощь заключается в немедленном разрыве контакта пострадавшего с источником тока. При этом нельзя браться за оголенные участки тела, за мокрую одежду, чтобы не стать самому жертвой. При необходимости проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Всех пораженных электрическим током или молнией направляют в больницу.
