РАЗДЕЛ 4. ХИРУРГИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ, РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА

Е.Н.Аганина, О.Л.Ведерникова, Э.А.Токтулаев

Городская больница, Йошкар-Ола

23 апреля 2009 г. МЗ и СР России издало приказ о введении специальности «Пластическая хирургия». Понятие емкое и разностороннее, данная специальность объединила в себе реконструктивно-восстановительную и эстетическую хирургию, предоставляя возможность хирургам, прошедшим специальное обучение, успешно применять в своей практике оба раздела. Реконструктивно-восстановительные операции — неотъемлемая часть лечения обожженных. Было бы закономерным в практику ожоговых отделений более активно внедрять приемы и методы эстетической хирургии.

Примером тому могут служить истории болезни наших пациентов. Пациентка Д., 14 лет, в 2-х летнем возрасте перенесла ожоги пламенем лица, шеи и кистей. На сегодня ей выполнено 14 реконструктивно-восстановительных операций по поводу контрактур пальцев кистей, деформаций лица и шеи. Часть из них потребовала знаний методов эстетической хирургии. Ребенку было выполнено устранение лопоухости, возникшей на фоне рубцовых деформаций ушных раковин. На определенном этапе потребовалось устранение стеноза носовых ходов с одновременной коррекцией кончика носа. Для восстановления роста волос в области утраченных бровей была выполнена пересадка волосяных луковиц. Для сглаживания рубцов на стыках пересаженных трансплантатов на лице пришлось прибегнуть к дермабразии. Выполнялась эстетическая коррекция верхней губы. Учитывая возраст пациентки, смеем предположить, что эстетическая коррекция может еще понадобиться девочке и впредь.

Пациентку А., 40 лет, перенесшую несколько лет назад ожоги пламенем, беспокоило западение тканей в области левой ягодицы и бедра после ранней некрэктомии, которое невозможно было скрыть под одеждой. Для эстетической коррекции нами была выполнена липосакция окружающих дефект тканей с целью уменьшения их объема. Забранный жир был трансплантирован под рубцовую ткань в месте изъяна. В результате было получено приемлемое выравнивание контуров.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГВОЙ ТРАВМЫ

А.Л.Адмакин, В.А.Соколов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Глубокие ожоги приводят к необходимости выполнения различных видов кожной пластики. Каждый вид операции по восстановлению целостности кожного покрова неизбежно сопровождается образованием рубцов. При обширных ожогах по окончании их лечения образуется оперативно восстановленный рубцово измененный кожный покров. У различных пациентов этот покров может эволюционировать по-разному. У одних он мягкий, эластичный, легко берется в складку. У других – плотный, ограничивающий движения, часто изъязвляющийся.

Некоторым пациентам может потребоваться операция для коррекции последствий как спонтанного заживления ожоговых ран, так и заживления после оперативного восстановления кожного покрова (в основном после аутодермопластик).

Нами используется комплексный подход в лечении пациентов с рубцами. В основе его операция. Среди других дополняющих методик – физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, использование местных противорубцовых препаратов.

Среди основных локализаций рубцов, по поводу которых выполняли операции, можно выделить: кисть (78 операций), область крупных суставов (36 операций), шея (28 операций), лицо и голова (54 операции), другие локализации (24 операции).

Операции могут быть различными по сложности, длительности, стоимости. В каждом конкретном случае выбирается необходимый метод. Следует отметить, что наиболее технически сложные операции, связанные с перемещением сложного комплекса тканей с осевым кровоснабжением с использованием микрохирургической техники в настоящее время при лечении рубцовых деформаций практически не используются. В тоже время сохраняют свою актуальность операции по перемещению сложных кожных лоскутов на постоянной и временной питающих ножках. В нашей клинике они выполняются в 30% случаев. Среди них мы выполняем пластику треугольными лоскутами (Z-пластика), пластику ротационными лоскутами с осевым и без осевого кровоснабжения. Часто применяется аутодермопластика (25%) и комбинированная пластика (25%), экспандерная дерматензия (20%).

После операции начинали выполнение местного медикаментозного лечения и физиопроцедур, позже добавляли лечебную физкультуру.

Представленная система позволяла добиться достаточных косметических результатов и улучшить функциональное состояние пораженных сегментов. В ряде случаев было необходимо несколько госпитализаций для достижения конечного результата.

Таким образом оперативное лечение является одним из основных методов в коррекции наиболее тяжелых последствий ожогов. Его комбинация с консервативными методами позволяет закрепить достигнутый результат.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН IIIA СТЕПЕНИ

Ш.Т.Азимов, Э.А.Хакимов, Б.М.Шакиров

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Актуальность.Своевременное закрытие раневых дефектов — облигатный компонент адекватного местного лечения больных с термической травмой. Длительное существование открытого участка увеличивает риск вторичной и суперинфекции, повышает вероятность истощения адаптационных ресурсов организма в связи со значительными потерями через раневую поверхность (Захаров М.В. с соавт., 2004). Идеальным вариантом, несомненно, остаётся аутодермопластика, позволяющая при благоприятном исходе оперативного вмешательства окончательно восстановить целостность кожного покрова. Однако в ряде случаев (тяжелое общее состояние, обширные глубокие ожоги, при дефиците донорских ресурсов, неподготовленности раны к пересадке собственной кожи) приходится осуществлять временное закрытие дефектов с помощью различных покрытий.

С этой целью мы использовали как биологическое покрытие — амниотическую оболочку в лечении 76 больных (I группа), в возрасте от 1 до 87 лет, с ожогами IIIА степени от 10 до 45% поверхности тела. Группа сравнения из 33 больных, которых лечили тради­ционным методом, была сопоставима с опытной по полу, возрасту, степени и площади ожога.

Материал и методы. Амниотическая оболочка является легкодоступным материалом и его запас зависит от числа деторождений в родильном доме. Полученная амниотическая оболочка обрабатывается 0,025% раствором гипохлорита натрия и 0,9% раствором хлорида натрия.

Для определения эффективности использования амниотической оболочки проводили морфологические и биохимические исследования крови у больных обеих групп.

Результаты. Установлено, что применение амниотической оболочки предупреждает анемию и гипопротеинемию у больных I группы, по сравнению с обожженными, не леченными амниотическими оболочками.

Несмотря на субъективный характер оценки при использовании амниотической оболочки, больные чаще отмечали обезболивающий эффект и уменьшение количества раневого отделяемого. Как только амниотическая оболочка прирастает к ране, поверхность её следует ежедневно очищать, при этом на рану не накладывают какие-либо другие повязки.

Заживление ожоговых ран IIIА степени при использовании амниотической оболочки проходило быстрее на 6-7 дней (среднее значение 19,5±4,1 дня) по сравнению с контрольной группой (среднее значение 25,6±5,3 дня). Кроме того, амниотическая оболочка позволила сократить частоту гнойных осложнений ожоговых ран более чем в 2-3 раза.

Опыт клинического использования амниотической оболочки показал её эффективность при лечении ожогов. Во всех случаях амниотическая оболочка оптимизировала раневой процесс, сокращала сроки эпителизации, надежно защищала раневую поверхность, не травмировала раневое ложе и не вызывала болевых ощущений при повязках, заметно сокращала расход перевязочных средств.

Выводы. Амниотическая оболочка является временным физиологическим материалом, применяемым у больных с обширными ожогами ША степени, полностью оправдывает себя как временное покрытие ожоговых ран.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ ПОСЛЕ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЙ ИКРОНОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ КОНЕЧНОСТИ

Е.М.Альтшулер

МУЗ «Городская клиническая больница №2» г Кемерово

Актуальность: Холодовая травма, у большинства пострадавших, вызывает не только длительную потерю трудоспособности, но и часто заканчивается тяжелой инвалидностью, причем треть из них получает инвалидность в результате потери опороспособности стоп (Водянов Н.М., Степной П.С., 1976г). Особенно большие проблемы возникают при поражении всех опорных точек стопы, а частота таких поражений, по данным Б.С. Вихриева и сотрудников (1991г) составляет 14.8% среди всех холодовых поражений стоп. Длительно не отторгающийся некротический струп ведет к нагноению, развитию остеомиелита и восстановить опороспособность такой стопы в последующем невозможно. В большинстве лечебных учреждений эта проблема решается ампутацией конечности. Однако в настоящее время существуют различные способы восстановления мягких тканей на опорной поверхности стопы. Трубчатый стебель Филатова достаточно трудоемок, пластика лоскутом на микрососудистых анастомозах возможна только в высокоспециализированных отделениях, предложенный В.М. Гришкевичем (1994г) метод восстановления плоским ягодично-бедренным лоскутом подходит лишь для пяточной области.

Материалы и методы исследования: В 1979 году McGraw и сотрудники впервые предложили использовать в пластической хирургии икроножные лоскуты, в первую очередь для лечения последствий травматических повреждений. В доступной литературе мы не встретили описания использования данных лоскутов для восстановления подошвенной поверхности стоп при холодовой травме. Хотя при использовании одной головки икроножной мышцы можно предположить возможность нарушения функции стопы, это осложнение не является проблемой для большинства пациентов. При поступлении больного с глубокими отморожениями стоп, независимо от течения локальной холодовой травмы, катетеризируем бедренную артерию и проводим длительную артериальную инфузию с целью быстрого формирования демаркационной линии, что позволяет уже к началу второй недели после травмы провести одномоментно остеонекрэктомию и закрытие дефекта икроножным лоскутом, выкроенном на противоположной голени. Операцию выполняем под спинальной анестезией, конечности фиксируем конструкцией из колец аппарата Илизарова. Параллельно продолжаем длительную внутриартериальную инфузию. Через месяц лоскут отсекаем и моделируем подошвенную поверхность

Результаты: В ожоговом отделении МУЗ «ГКБ №2» г. Кемерово с 2000 по 2010 гг. выполнено 8 операций по данной методике у 6 пациентов в возрасте 18-53 лет. У всех были глубокие отморожения опорных поверхностей стоп в результате длительного пребывания на открытом воздухе в легкой обуви, причем у 4 из них пострадали и передние отделы стоп, что потребовало выполнения некрэктомии и формирования культей. Все они поступили в различное время после травмы и имели различные инфекционные осложнения (гранулирующие раны, трофические язвы, остеомиэлит), что потребовало специфической предоперационной подготовки. В среднем до операции прошло 10 дней, а сроки пребывания внутриартериального катетера около 21 дня. Осложнения в послеоперационном периоде, не повлиявшие на конечный результат лечения имели место у 2 больных в виде краевого некроза лоскута. У 6 пациентов результаты лечения прослежены в сроки от 3 до 18 месяцев. Все они ходят с опорой на оперированную конечность. Жалоб на чувство усталости или боли при длительной ходьбе нет. Отечность голени полностью исчезает через 2-4 месяца

Выводы: пластика дефектов опорной поверхности стоп икроножными лоскутами с противоположной голени открывает новые возможности в лечении поражений холодом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КИСТИ

А.Г.Баиндурашвили, Е.В.Цветаев, Е.В.Митрофанова, М.А.Бразоль, М.Р.Мельников

ФГУ НИИ «Детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера»,

Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования: выработать оптимальную тактику хирургического лечения детей с ожогами кисти 3-4 ст.

Кисть является одним из наиболее значимых сегментов человеческого тела, определяющим как трудоспособность, так и качество жизни вообще. По данным Российского ожогового центра деформации и контрактуры после ожогов кисти встречаются в 40,8 % случаев, а из всех оперированных по поводу последствий ожогов, 31,9% приходится на пациентов с деформациями кистей и пальцев (Е.Ч.Ахсахалян, 1999), аналогичные данные получены в детском ожоговом центре Москвы: в 43,9% случаев ожогов кисти у детей в последующем имеют место осложнения в виде рубцовых деформаций (Л.В.Шурова, 1999).

Данные нашей клиники подтверждают эту статистику. В связи с этим мы придерживаемся активной хирургической тактики лечения детей с ожогами кисти, при этом оперативное лечение проводим не только при ожогах 3Б, 4 ст., но и при так называемых глубоких дермальных ожогах. Под ними подразумеваем ожоги 3А ст. по отечественной классификации, могущие зажить самостоятельно за 2,5-3 недели и больше. Такие ожоги при самостоятельном заживлении приводят к образованию гипертрофических рубцов и рубцовых деформаций с частотой до 70% всех случаев (А.В.Аминев с соавт., 1999)

Материалы и методы исследования: за последние 5 лет в ожоговом отделении ДГБ №1 пролечено: ожогов горячими жидкостями – 134,ожогов пламенем – 102, электроожогов – 56, контактных – 139, химических – 19 При ожогах 3Б ст. мы проводим радикальную некрэктомию до жизнеспособной жировой клетчатки с одномоментной первичной свободной пластикой сплошным расщепленным трансплантатом. В последние годы при ожогах 3 А ст. стали активнее применять отсроченную тангенциальную некрэктомию даже у пациентов с обширными и критическими ожогами. Иссечение проводим до глубоких, хорошо кровоточащих слоев дермы с одномоментной кожной пластикой. В случаях, когда после радикальной некрэктомии обнажаются важные анатомические образования (сухожилия, суставы), закрытие раневых дефектов осуществляем ротационными лоскутами, лоскутами на временной питающей ножке, «островковыми» лоскутами на питающей сосудистой ножке.

Оптимальными сроками раннего хирургического лечения при ожогах 3 АБ ст. считаем 2-3 сутки от момента получения травмы, а при ожогах 4 ст., когда можно ожидать углубления некроза, вмешательство лучше отсрочить до 4 суток. Наиболее сложными проблемами при лечении детей с глубокими ожогами кисти считаем раннюю диагностику глубины поражения и полноценную реабилитацию детей в послеоперационном периоде, в том числе после выписки из стационара. Контроль отдаленных результатов у пациентов после раннего хирургического лечения и пролеченных консервативно или при помощи вторичных кожных пластик позволяет сделать вывод о несомненном преимуществе раннего хирургического лечения для достижения лучших функциональных и косметических результатов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОТМОРОЖЕНИЙ СТОП

А.А.Брегадзе, В.И.Лакоценин, О.В.Фомина, О.А.Зубкова

ОГУЗ Амурская областная клиническая больница

Отделение термических пораженийг. Благовещенск

Актуальность проблемы. Глубокие отморожения нередко приводят к стойким трофическим расстройствам с развитием язв, остеомиелита и нарушением опорной функции стопы. Нередко безуспешное длительное консервативное и хирургическое лечение вынуждают хирургов прибегать к высоким ампутациям.

Цель исследования: оптимизировать методы хирургического лечения последствий отморожений стоп.

Материалы и методы. В отделении термических поражений АОКБ с 2006 по 2010 годы находились на лечении 21 больной с трофическими расстройствами в области стоп после отморожений III – IY ст. По локализации на стопах преобладали язвы пяточных областей — 14, подошвенной поверхности стопы — 5, рубцовые деформации пальцев – 2. Характер оперативных вмешательств: аутодермопластика — 2, пластика перемещенным L-образным, лоскутом — 6, итальянская пластика — 5 , V – Y пластика — 4, комбинированная пластика и пластика местными тканями – 3, свободным торакодорзальным лоскутом – 1.

Результаты. В случае поверхностных дефектов, локализующихся на неопорной поверхности стопы, достаточно эффективной была свободная дерматомная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом. При наличии обширных язвенных дефектов подошвенной и пяточной областей методом выбора была итальянская пластика. В случае локализации ограниченной язвы на опорной поверхности пяточной области наилучшие результаты получены выполнением V – Y или комбинированной пластики. Наибольшее количество осложнений в виде частичного или тотального некроза лоскута отмечено после пластики перемещенными L-образными лоскутами, что связано с микроциркуляторными нарушениями после перенесенной холодовой травмы.

Заключение. Таким образом, рациональный выбор метода пластики позволяет восстановить опорную функцию стопы, ликвидировать длительно существующий гнойный процесс, избежать ампутации, улучшить качество жизни пациентов. При планировании операции следует учитывать состояние костных структур, магистрального и микроциркуляторного сосудистого русла с целью оптимального выбора способа пластики.

ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ У ДЕТЕЙ

А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, В.И.Лакоценин, О.А.Зубкова, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, С.Б.Ильгельдиев

Амурская областная клиническая больница

Отделение термических поражений г. Благовещенск

Ежегодно пострадавшие с холодовой травмой составляют от 10 до 18 % среди всех выбывших из ожогового стационара. Настораживает тот факт, что в последнее время все чаще наблюдаются случаи тяжелых отморожений у детей. В 2006-2010 гг. на лечении в отделении термических поражений 26 детей с местной холодовой травмой различной степени. Возраст пострадавших составил от 2 до 17 лет. Причинами получения отморожения явились алкогольное или наркотическое опьянение, бродяжничество, попытка суицида в одном случае, невнимательность родителей (у детей младшего возраста).

Пострадавшим детям проводилась комплексная консервативная терапия, включающая медленное согревание в термоизолирующих повязках с фольгой, внутривенное и внутрикостное введение инфузатов с применением антиоксидантов, проводниковые, продленные внутритазовые блокады, антикоагулянтная, дезагрегантная, дезинтоксикационная, антибактериальная, заместительная терапия, в 2 случаях при развитии острой почечной недостаточности – продленная гемодиафильтрация.

Оперативное лечение проводилось по сберегательному принципу: некротомия с последующей некрэктомией или ампутацией с формированием функциональных культей, свободная и несвободная кожные пластики. Сроки оперативного лечения определялись индивидуально для каждого пациента. В последующем инвалидами детства признаны 9 пациентов (34,6 %). Программа реабилитации включала в себя ЛФК, физиолечение, медикаментозное лечение, выполнение реконструктивно — восстановительных операций, психотерапевтическую коррекцию, рациональное протезирование.

Таким образом, детскую холодовую травму нужно считать серьезной медицинской и социальной проблемой. В программе комплексного лечения и последующей реабилитации должны участвовать не только комбустиологи, хирурги и травматологи, но и детские психотерапевты, психологи, социальные педагоги. Определенные надежды возлагаются на проводимую специалистами ожогового отделения профилактическую работу в СМИ с подробным объяснением правил профилактики и первой помощи при холодовой травме.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН У ДЕТЕЙ

Л.И.Будкевич, Т.С.Астамирова, В.В.Сошкина

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Цель исследования. Определить эффективность применения метода лечения ран отрицательным давлением у детей.

Материалы и методы. Использовался аппарат отрицательного давления Renasis(Smith&Nephew).

Проведено изучение эффективности вакуум-терапии при лечении детей с обширными гранулирующими ранами и глубокими ожогами (IIIБ-IV ст). С февраля 2011 по апрель 2011 данная методика применялась в клинике термических поражений у пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет с ожогами IIIАБ-IV степени на площади от 3 до 7% п.т., а также в случае образования обширных пролежней у больных с тяжёлой спинальной травмой. Поводились микробиологические исследования, а также клиническая оценка результатов лечения.

Результаты. В случае применения аппарата отрицательного давления на расщеплённые, свободные аутодермотрансплантаты, перфорированные 1:4 (площадь 4,8±1,7% п.т.) в послеоперационном периоде отмечалось восстановление целостности кожных покровов на 7 сутки. Смена повязок выполнялась на 4 сутки после его аппликации. У ребёнка с пролежнем в пояснично-крестцовой области на площади 5% п.т. методика использовалась на этапах подготовки раны к аутодермопластике и для последующей фиксации полнослойного ротированного аутодермотрансплантата. Какие-либо осложнения не зафиксированы. Перевязки выполнялись через 4 – 5 дней, не требовали дополнительного обезболивания и седации. При смене повязок травматизации раневого ложа не было. Приживление трансплантата зафиксировано на 10 сутки.

Выводы: Вакуум-терапия уменьшает отёк тканей, снижает риск вторичного инфицирования, стимулирует формирование грануляционной ткани, позволяет избежать повреждения раневого ложа, сокращает сроки восстановления целостности кожных покровов за счёт улучшения кровоснабжения в ране.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

А.Э.Веселов, П.В.Сарыгин

ЛРБ № 3, Московский Областной Детский Ожоговый Центр (Люберцы),

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (Москва)

Проблема лечения детей с термической травмой передней грудной стенки, как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции, остается одной из актуальных в комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии.

Обширные рубцы на передней грудной стенке, помимо эстетического дефекта, по мере роста ребенка, могут привести к недоразвитию молочных желез, их асимметрии. Это вызывает нарушение психической сферы, социальной адаптации девочек.

Остается нерешенным до конца вопрос о профилактике деформаций молочных желез и сроках начала хирургической реабилитации. Традиционно, восстановительное лечение начинается в возрасте 12-16 лет, когда у ребенка уже имеется гипотрофия молочной железы вследствие ее компрессии рубцовой тканью, и достижение оптимального результата невозможно.

Цель работы: разработка тактики лечения девочек с рубцовыми деформациями передней грудной стенки с вовлечением в рубцовый процесс молочных желез, гипотрофией и атрофией грудных желез.

Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 38 пациенток в возрасте от 7 до 12 лет с послеожоговыми рубцовыми деформациями передней грудной стенки и поражением молочных желез.

Для выбора оптимального метода хирургической коррекции последствий ожогов передней грудной стенки необходимо иметь четкое представление о распространенности рубцов, глубине поражения мягких тканей. В своей работе мы пользовались собственной классификацией послеожоговых рубцовых деформаций передней грудной стенки(1993г.):

1) срединные: а) верхнесрединные, б) нижнесрединные;

2) субтотальные;

3) тотальные.

Рубцовые деформации молочных желез разделялись нами по:

- локализации (односторонняя, двусторонняя);

- форме молочной железы (с сохранением формы, с распластыванием железы);

- состоянию сосково-ареолярного комплекса (с повреждением сосково-ареолярной зоны, без повреждения).

При верхне-срединной деформации эффективным способом ее устранения является мобилизация и перемещение кожно-жирового пласта передне-боковой поверхности грудной клетки, подмышечных областей и области плечевого сустава.

Рубцовый дефект в нижней половине грудины ликвидировали широкой мобилизацией и перемещением снизу вверх кожно-жирового пласта передней брюшной стенки. В ряде случаев для полного устранения рубцовой деформации требовалось двухэтапное хирургическое вмешательство.

При недостатке здоровых тканей прилежащих к молочной железе была эффективна баллонная дермотензия. При субтотальных и тотальных деформациях, когда использование местных тканей не представлялось возможным, методом выбора являлась свободная кожная пластика.

Выводы Применение указанных методов хирургической реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы передней грудной стенки в сроки до 12 месяцев после заживления ран позволило предотвратить развитие гипотрофии молочных желез и добиться хороших эстетических и функциональных результатов.

СОЧЕТАННЫЕ ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.Э.Веселов, П.В.Сарыгин, Ю.Н.Проходцов

ЛРБ № 3, Московский Областной Детский Ожоговый Центр (Люберцы),

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (Москва)

Многие вопросы реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы в настоящее время остаются нерешенными. В тоже время число больных с обширными тяжелыми термическими поражениями не уменьшается.

Обширные рубцовые поражения у детей (в связи с их активным ростом) приводят к одновременному развитию деформаций и контрактур различных участков тела, особенно в области лица и шеи, а также крупных суставов. Такое поражение приводит к вторичной деформации челюстно-лицевой области, шейно-грудному кифо-сколиозу позвоночника, приводящим контрактурам плечевых суставов. При поражении нижней половины туловища нередки контрактуры туловища, тазобедренных и коленных суставов, контрактуры пальцев стоп.

По нашему убеждению, основанному на многолетней практике, такой категории пациентов показано срочное хирургическое лечение. Выжидательная тактика, исповедуемая многими хирургами, занимающимися лечением детей, пострадавшими от ожогов, противопоказана

Цель работы: улучшить результаты реабилитации детей с последствиями обширных ожогов различных локализаций.

Материалы и методы: с 2005 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 66 детей с развитием множественных (более 2) контрактур и деформаций. Возраст детей был от 3 до 17 лет. Сроки после ожога варьировали от 4 месяцев до 8 лет. По этиологическому фактору пациенты распределялись так: 42 ребенка перенесли ожог горячей жидкостью, 24 — пламенем. Этой группе больных было выполнено 178 операций.

Результаты и обсуждение. Оперативные вмешательства выполнялись одновременно на трех и более областях поражения. Так, например, одномоментно проводилось устранение контрактур обеих кистей и контрактура шеи, одновременно устранялись контрактуры трех суставов. Сочеталась имплантация тканевых экспандеров для дальнейшего устранения алопеции с иссечением рубцов в шейно-подбородочной области с пластикой шейным кожно-жировым лоскутом. Устранение у одного больного контрактур плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Одновременное иссечение рубцов в различных зонах поражения и устранение контрактур суставов. Иссечение рубцов в области шеи и плеч, передней грудной стенки с устранением деформации и смещения молочных желез. Устранение контрактур суставов нижних и верхних конечностей различной локализации. Устранение паховых контрактур в сочетании с иссечением рубцов в области лона и бедер. Устранение передней контрактуры туловища и двусторонней паховой контрактуры.

У данной группы удалось в ранние сроки предотвратить развитие контрактур тяжелой степени.

Выводы. По нашему мнению выполнение сочетанных оперативных вмешательств позволяет значительно уменьшить сроки окончательной хирургической реабилитации, сократить количество наркозов, соответственно уменьшить риск возможных анестезиологических осложнений и улучшить психосоциальную реабилитацию детей с последствиями тяжелой термической травмы.

НОВЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГИ

Г.И.Дмитриев, Н.Л.Короткова

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород

Устранение тяжелой деформации лица после ожога требует проведения многократных операций с применением различных видов кожной пластики.

Цель работы: Разработка новых способов устранения сочетанных деформаций лица у пациентов с последствиями ожогов.

Материал и методы исследования: 135 пациентов с послеожоговыми деформациями лица, лечившихся с 2004 по 2010 год. Применяли клинический, фотографический, статистический методы.

Результаты. У всех 135 пациентов достигнуто устранение функциональных нарушений, косметический результат мы оценили как хороший (48%) и удовлетворительный (52%).

Предложен способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов (патент № 2394504), который осуществляют путем комбинации местной кожной пластики створчатыми лоскутами и свободной пересадки кожи.

Для устранения деформации нижней губы после ожога предложен способ (патент №2385681), при котором первым этапом за счет сохранившейся кожи подчелюстной области и шеи восстанавливают кожный покров подбородка до sulcus labiomentalis, а вторым этапом рубцы нижней губы замещают полнослойным трансплантатом.

Заключение: Множественный характер послеожоговых деформаций лица с одновременным поражением различных анатомических образований обуславливает актуальность поисков новых методов хирургического лечения, позволяющих оптимизировать процесс восстановительного лечения этой сложной категории больных.

Выводы: Разработанные способы кожной пластики позволяют устранять сочетанные деформации лица, что способствует уменьшению количества необходимых операций с возможностью получения хороших функциональных и эстетических результатов.

РАСТЯНУТЫЕ ПЕРФОРАТОРНЫЕ ЛОСКУТЫ В РЕКОСНТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОЖОГОВ ШЕИ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.А.Жернов, Ан.А.Жернов, С.В.Стаскевич

Центр термической травмы и пластической хирургии (Украина, Киев)

Цель работы. Разработка методов пластики деформаций шеи и верхней конечности с использованием растянутых перфораторных лоскутов.

Материал и методы. Наблюдали 24 пациента с деформациями шеи и 38 – верхних конечностей.

Для устранения деформаций шеи сформировали 25(55,5%) шейно-плечевых лоскута с включением supraclavicular artery, 12(26,7%) шейно-грудных лоскута с включением superficialcervical artery ветке artery transversa colli, 8(17,8%) затылочно-шейно-грудных лоскута на перфораторах occipitalis artery.

Для пластики подмышечной ямки (11), области плечевого сустава (4) и плеча (4) растягивали лоскут на наружной поверхности плеча (14) на ветви posterior circumflex humeralartery, а также лоскут (3) на middle collateral artery и задний лоскут плеча (2) на кожной артерии медиальной поверхности humeral artery. При устранении деформаций наружной поверхности плеча использовали внутренний лоскут (5) на superior ulnar collateral artery. Для коррекции котрактур локтевого сустава (11) использовали верхний передненаружный лоскут предплечья на верхних перегородочно-кожных ветвях radialis artery. На предплечьи для пластики дефектов дистальной части сегмента (3), лучезапястного сустава (4) и тыла кисти (2) растягивали задний лоскут предплечья (4) на задней ветви anterior interosseus artery и нижний передненаружный лоскут предплечья (5) на нижних перегородочно-кожных ветвях radialis artery.

Заключение. При формирование перфораторных лоскутов в комбинации с их растяжением при пластике шеи достигли хороших результатов в 22 (91,6%) наблюдениях. На верхней конечности хорошие результаты получили при использовании 39(88,64%) лоскутов.

Выводы. Получение необходимого пластического материала путем растяжения перфораторных лоскутов при дефиците непораженных покровов является перспективным методом в реконструктивной хирургии шеи и верхних конечностей.

ЭКОНОМИЧНЫЙ СПОСОБ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ ПРИ ОЖОГАХ

Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин, А.С.Кунафин

ГОУ «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа, Россия

Муниципальное учреждение городская клиническая больница № 18 г. Уфа, Россия.

Цель исследования: разработка экономного способа аутодермопластики, который увеличил бы площадь одномоментного закрытия ожоговых ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери.

Материалы и методы: под нашим наблюдением в МУ ГКБ №18 г. Уфы находилось 15 больных с обширными и локальными глубокими ожогами. Способ аутодермопластики расщепленным аутодермотрансплататом при ожогах, включающий забор дерматомом аутотрансплантата с выбранного донорского участка, распластывание на гранулирующие раны, отличающийся тем, что производят забор аутотрансплантата толщиной 0,1мм и следующего аутотрансплантата толщиной 0,1мм или 0,2мм, которые перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4, после чего в функционально активных местах распластывают нижний лоскут, а на иных участках – верхний лоскут.

Результаты: При обширных, глубоких ожогах методом лечения является аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом, которая составляют от 90 до 56,3% хирургических вмешательств в ожоговых отделениях (Б.С. Вихриев 1986 г., А.А. Алексеев 2008 г.).

Выполнения аутодермопластик сопровождаются кровопотерями, которые составляют 0,5 – 1,0 мл/см2 раневой поверхности. Её объем зависит от техники операции, площади донорских участков кожи, состояния воспринимающего ложа, объема кровопотери, последнее обстоятельство ограничивает объем оперативного вмешательства. (А.К. Тычинкина 1971 г., Б.В. Парамонов 2000 г.).

Традиционно для увеличения площади закрытия ожоговых и/или гранулирующих ран, а также при проведении реконструктивных пластических операции на послеожоговых рубцах используют сетчатые трансплантаты, способ «почтовых марок» и другие методы кожных пластик.

Для увеличения площади одномоментного закрытия гранулирующих ран при сохранении площади донорских ран и уровня операционной кровопотери нами предложен способ аутодермопластики осуществляется следующим образом. С выбранного донорского участка одномоментно дерматомом производят забор аутотрансплантата толщиной 0,1мм. Следующим этапом производят забор аутотрансплатата толщиной 0,1 мм или 0,2мм с того же донорского ложа. Верхний и нижний аутодермотрансплататы перфорируют с коэффициентом растяжения 1:2 или 1:3 или 1:4. В последующем аутодермотрансплантат распластывают на ожоговых и/или гранулирующих ранах.

Заключение: проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что забор донорского аутодерматрансплантатов толщиной 0,1 – 0,2мм в пределах сетчатого слоя эпидермиса позволяет увеличивать площадь закрытия ран, уменьшить кровопотери. При этом улучшается эпителизация ран за счет повышения кровоснабжения трансплантата. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях ожоговых отделений.

На данный способ получен патент РФ № 2405478 0т 10.12. 2010 г.

СПОСОБ ВОЛНООБРАЗНОЙ И КОНТУРНОЙ ОТКРЫТОЙ ФАСЦИОТОМИИ ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ

Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин

ГОУ «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Муниципальное учреждение городская клиническая больница № 18 г. Уфа, Россия

Цель исследования: разработка способа открытой фасциотомии при отморожениях для сохранения анатомической целостности и функциональности конечностей.

Материал и методы исследования: данным способом было прооперировано 12 больных с глубокими отморожениями в ожоговом отделении МУ ГКБ№18. Способ хирургического лечения глубокого отморожения, включающий разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки в продольном направлении на всем протяжении зоны поражения, фасциотомию, отличающийся тем, что дополнительно выполняют разрезы в поперечном направлении на расстоянии 1,0–1,5см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани, при этом все разрезы выполняют волнообразно с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и выполняют непрерывный разрез по контуру пальцев.

Отморожение – патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. Основным видом операции при глубоких отморожениях являются фасциотомии, некротомии, первичные ампутации, некрэктомии, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии и последующие пластические операции (В.П. Котельников 1988).

Общепринятым для лечения глубоких отморожений является способ фасциотомии при глубоких отморожениях, заключающийся в том, что операцию производят к концу 1–х суток реактивного периода или на 2-е сутки для снятия напряжения, отека тканей, нарушающего кровообращение и приводящего к вторичному некрозу.

Результаты: данный метод обеспечивает полноценный дренаж, отток интерстициального и лимфатического отделяемого и уменьшение внутритканевого давления, что обеспечивает достаточный кровоток и сохранение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей за счет раскрытия коллатералей. При этом функция лимфатической системы клинически в зоне отморожения не нарушается. Применение данного способа позволяет сохранить конечность, обеспечить удовлетворительный функциональный результат в ближайшем и отдаленном периоде.

Заключение и выводы: использование способа отграничивает очаг воспаления, уменьшает попадание микроорганизмов, токсических продуктов распада и воспаления, уменьшает инфицированность раневой поверхности, предотвращает развитие осложнений в виде флегмон и гангрены, обеспечивает перевод влажного некроза в сухой и предупреждение ампутации.

На данный способ лечения получен патент РФ на изобретение № 2392878 от 27.07.2010

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОБОЖЖЁННЫХ

Н.Н.Карякин, Г.И.Дмитриев, Н.А.Пономарёва, В.А.Аминев

Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Нижний Новгород

В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии разработана концепция медицинской реабилитации обожжённых, заключающаяся в том, что реабилитационные мероприятия, начинающиеся сразу после поступления в стационар, проводятся в три этапа. Главные задачи первого этапа реабилитации предотвращение осложнений ожоговой болезни и раннее восстановление утраченного кожного покрова. Своевременно начатые и проведённые адекватно тяжести поражения противошоковая, детоксикационная, антибактериальная терапия играют важную роль в предупреждении развития наиболее часто развивающихся осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, ожоговое истощение), что обеспечивает успех реабилитации.

Основным методом лечения больных с глубокими ожогами является хирургический – раннее восстановление кожного покрова в максимально короткие сроки. На втором этапе проводится комплексная консервативная реабилитация, направленная на профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов, контрактур. После выписки из стационара больные должны находиться на диспансерном наблюдении не менее года, а дети в течение всего периода роста.

Основными методами комплексной консервативной реабилитации являются кинезотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. В последние годы используются дистракционный метод, компрессионная одежда. Применение дистракционных шин для устранения контрактур плечевых суставов в сроки до 8-12 месяцев после ожога позволяет добиться положительных результатов у 73,9% больных. Третий этап – хирургическая реабилитация. При выраженных рубцовых деформациях и контрактурах, не поддающихся консервативным методам лечения, требуются хирургические вмешательства. Основным методом устранения послеожоговых контрактур является кожная пластика, выбор оперативного метода их устранения зависит от степени и локализации контрактуры.

Таким образом, использование разработанной в институте системы реабилитации пострадавших с термической травмой, начинающейся с момента поступления больного в стационар позволяет расширить предел выживаемости тяжелообожжённых, предотвратить развитие осложнений ожоговой болезни, устранить образовавшиеся контрактуры, снизить инвалидность и повысить качество жизни пациентов.

КОЖНАЯ ПЛАТИКА ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ КРОВОСНАБЖЕНИЕМ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ IV СТЕПЕНИ

С.Х.Кичемасов, Ю.Р.Скворцов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

С 1981 по 2011 г.г. в клинике термических поражений находились на лечении 793 больных, которым выполнены перемещение или пересадка 1152 кожных лоскутов с осевым кровоснабжением. У 548 пострадавших имелись ожоги IV степени, отморожения IV степени и последствия этих травм и у 245 пациентов отмечались последствия тяжелых механических травм, онкологических и гнойных заболеваний.

Всего за эти годы было освоено 38 донорских зон с автономным кровоснабжением, где формировались кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные и мышечные лоскуты. Особенности термической травмы определяли наиболее частое использование торакодорзального (13,2%), пахового (21,5%), островковых треугольных лоскутов пальцев кистей и стоп (27,1%), лоскутов передне-латеральной зоны бедра (11,9%), голени (6,4%) и стопы (9,5%).

Полностью прижили 1042 (90,5%) комплекса тканей, в 63 (5,5%) лоскутах отмечались краевые некрозы, погибли 47 (4,1%) лоскутов. Эти неудачи были следствием расстройств кровообращения, вызванных различными причинами: ошибки при планировании операции, технические погрешности при выкраивании лоскутов и анастомозировании сосудов, механическое сдавление сосудистой ножки, несвоевременная диагностика острых нарушений кровоснабжения лоскута, профузное кровотечение из сосудистой ножки.

Частота краевых и полных некрозов была наибольшей при свободной пересадке сложных кожных лоскутов, при пластике раневых дефектов на нижних конечностях, при микрохирургических трансплантациях тканевых комплексов у пострадавших с отморожениямиIV степени. По мере накопления опыта использования определенного способа пластики частота неудачных исходов существенно снижалось, но, нередко, вновь повышалась при освоении новых донорских зон, новых способов пластики осевыми лоскутами или в начале самостоятельной работы молодых хирургов.

Анализ непосредственных и отдаленных исходов лечения ожогов и отморожений IVстепени, а также их последствий подтвердил высокую эффективность пластики лоскутами с осевым кровоснабжением, позволяющую у 95,9% больных достичь цели оперативного лечения – устранить или уменьшить необратимые последствия гибели тканей.

РАННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ

К.О.Лакатош, О.В.Гречихин, А.С.Савельев

Воронежская областная клиническая больница № 1

Хирургическое лечение тяжелой электротравмы головы и шеи является серьезной проблемой комбустиологии, а результаты часто далеки от идеала. В ряде случаев этот вид пластики неприемлем.

Цель: разработать показания к оперативному устранению сложных дефектов головы и шеи вследствие электротравмы методом пересадки или перемещения васкуляризированого комплекса тканей на этапе первичного восстановления кожного покрова.

Материалы и методы: С 1998 года в ожоговом отделении проведено оперативное лечение 6 пациентов с глубокой и обширной электротравмой головы и шеи с использованием васкуляризированого торакодорсального лоскута. Сроки устранения дефектов до 4 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 86 лет. В 2 случаях дном раны являлся головной мозг, в 3 – магистральные сосуды шеи, у одного больного была обширная оростома, обнажение глазного яблока. В 2 случаях произведена микрохирургическая аутотрансплантация лоскута и в 4 – его островковое перемещение. Корригирующие операции выполнялись в у 2 больных по эстетическим показаниям.

Результаты: Во всех случаях удалось добиться приживления используемого пластического материала.

Заключение: Использование васкуляризированных, сложносоставных комплексов тканей способствует снижению летальности, сокращению сроков лечения и имеет мораль-но-этическое значение.

Вывод: Микрохирургическая аутотрансплантации или перемещение сложносоставного лоскута достаточно эффективный и безопасный метод оперативного лечения пострадавших, перенесших тяжелую электротравму. В случае обнажения витально значимых структур использование васкуляризированого комплекса тканей является методом выбора.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ IV СТЕПЕНИ

К.О.Лакатош, О.В.Гречихин, А.С.Савельев

Воронежская областная клиническая больница № 1

Цель исследования: анализ доступной литературы показал отсутствие современной концепции хирургического лечения глубоких отморожений конечностей. Цель данной работы заключается в определении показаний к раннему оперативному лечению глубоких отморожений с использованием микрохирургических аутотрансплантатов.

Материалы и методы: с 2000 года оперировано 23 пациента с отморожениями IVстепени дистальных сегментов конечностей, из которых было 22 мужчин и 1женщина. Сроки операции – до 4 месяцев. Средний возраст 32 года. У 5 пациентов было поражение стопы, у 18 – кистей. У 9 пациентов оперативное лечение одномоментно выполнялось на 2 сегментах. У 16 пациентов производилось островковое перемещение лоскута. В 6 случаях использовался торакодорсальный лоскут, в остальных – лучевой. У 14 пациентов островкое перемещение лучевого лоскута на кисть выполнялось на дистальном основании, из которых, в 7 случаях выполнялась венозная разгрузка посредством наложения венозного анастомоза.

Результаты: удалось добиться приживления в 22 случаях. В одном случае произошел тотальный некроз лоскута на фоне некупируемого артериального спазма. Сроки стационарного этапа – 17 – 19 дней.

Заключение: микрохирургическая пересадка или перемещение лоскута при лечении глубокого отморожения конечностей – метод выбора.

Выводы: Раннее оперативное лечение отморожений сегментов конечностей IV степени – это надежный и безопасный метод, позволяющий добиться выздоровления в максимально кроткий срок.

БИОДЕРМОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ

М.М.Максимович, Н.В.Отцецкая, Я.Я.Кошельков, И.Н.Зеленко, В.Т.Лещенко

Государственная служба медицинских судебных экспертиз, БелМАПО, Республиканский ожоговый центр, г.Минск, Республика Беларусь

Несмотря на достижения в лечении обширных, глубоких ожогов актуальность совершенствования сложных, трудоемких, дорогостоящих методик сохраняется.

Цель. Анализ результатов хирургического лечения ожоговых ран с применением аллодермопластики (51 случай).

Материал и методы. Хирургическое лечение с применением аллокожи применяли у больных с тяжелыми глубокими термическими поражениями (ожог больше 30% поверхности тела).

В случаях субкомпенсации, обширной площади ожогов при дефиците донорских ресурсов, неподготовленность раны к пересадке осуществляли временное закрытие дефектов с помощью аллокожи.

В Государственной службе медицинских судебных экспертиз работает отдел биотрансплантатов. Отдел обеспечивает доступность пересадки донорской кожи у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Закрытие дефектов производили кожными аллотрансплантатами, консервированными при отрицательной температуре с использованием криопротектора.

Результаты. Аллодермопластику выполняли после некрэктомии (39 случаев) или на гранулирующую рану (12 случаев). Раннее оперативное лечение глубоких ожоговых ран с использованием аллотрансплантатов позволяло снизить риск развития полиорганной недостаточности, септических осложнений. На участке, где аллокожу применяли после иссечения некроза, раны быстрее заполнялись мелкозернистыми грануляциями и при последующей отсроченной аутодермопластике, процент хорошего приживления лоскута увеличивался. Применение аллокожи на гранулирующую рану позволяло предотвратить избыточный рост грануляций.

Таким образом, важным элементом местного лечения ран, особенно при обширных ожогах, остается применение аллотрансплантатов.

Выводы. Постоянно функционирующий банк донорских тканей позволяет обеспечить доступность применение аллокожи у пострадавших с ожоговыми ранами. Рациональная тактика раннего оперативного лечения ожоговых ран с применением аллодермопластики позволяет ускорить сроки их заживления, существенно снижает риск развития гнойно-септических осложнений.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ТЯЖЁЛЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЗОНЫ

Э.Д.Малинкин

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород, Россия

В этой работе изложены хирургические схемы и методы восстановления утраченной функции или формы после термической или электротравмы с тяжелыми деформациями и дефектами головы и шеи. Пластика свободными комплексами тканей с сосудистыми микроанастомозами здесь не рассматривается, ибо метод заслуживает особого освещения. В данной работе приводится опыт применения более доступных способов (свободной и различных видов лоскутной пластики).

Нами наблюдались 211 пациентов, перенёсших ожоги III ст. головы и шеи, с последствиями в виде тяжёлых рубцовых деформаций (эктропионы век, губ, рубцовые микростомии, мягкотканые дефекты, остеонекрозы свода черепа и дефекты лицевого скелета).

Для восстановительных операций нами применялись различные виды кожной пластики в зависимости от объёма и конфигурации дефекта. Для устранения выворотов губ и век применялось иссечение рубцов, формирующих деформацию, и замещение ран полнослойными кожными трансплантатами с гиперкоррекцией. Свободная кожная пластика использовалась для устранения ментостернальных контрактур, часто в комбинации с местной пластикой; для формирования заушных складок, для замещения грубых рубцовых массивов на лице.

Из всего ряда поражений наиболее тяжелые последствия вызывают электроожоги и ожоги пламенем с длительной экспозицией. Лечение таких больных наиболее трудоёмко и длительно из-за наличия объёмных дефектов, сопровождающихся нарушением функций.

При послеожоговых облысениях с одновременными дефектами свода черепа вначале восполняли объём мягких тканей, вместе с волосяным покровом растянутым лоскутом, затем, вторым этапом, выполняли кранеопластику, чаще костным аллотрансплантатом.Дважды использовали пластику ротационным кожно-апоневротическим лоскутом с одновременной костной пластикой. В пяти случаях была использована пластика по Филатову (при невозможности экспандерной дермотензии) с последующей кранеопластикой.

Длительное, многомесячное лечение требуется больным с утраченным объёмом тканей лица. В этих случаях начинали со свободной кожной пластики на гранулирующие раны, а затем в чистых условиях восстанавливали нос, ушные раковины, кожно-подкожный слой. Больные, склонные к алкоголизму, нередко исчезали из нашего поля зрения, до окончания многоэтапного лечения.

При дефектах носа использовался обычно стебель Филатова (по Хитрову при тотальных дефектах или другие схемы — при дефектах дистального отдела или крыльев). Стебель, армированный аутохрящом, использовали при полных дефектах век. Ушные раковины конструировали из трубчатых лоскутов с фигурным скелетом из деминерализованных костных трансплантатов. Материалом стебля (без армирования) восстанавливали переднюю стенку лобной пазухи (4 случая). У трёх пациентов с тяжёлыми повреждениями орбитальной области из материала стебля формировали ложе для эктопротеза «глаз-веки».

При тяжелых разрушениях в области лица в первую очередь, независимо от наличия инфицированных ран в смежных областях, восстанавливали смыкание век. Здесь риск оправдан, ибо промедление ведёт к кератоконьюнктивиту и слепоте. Далее производились остальные вмешательства: свободная пластика на гранулирующие раны, снятие или уменьшение ментостернальной тяги с целью упрощения анестезиологических манипуляций при последующих операциях, этапы восстановления носа.

Таким образом, при последствиях тяжелых термических и электрических ожогов со значительными разрушениями тканей перед хирургами встаёт задача комплексного оперативного лечения с применением практически всех современных методов кожной пластики. При наличии объёмных дефектов лица мы отдаём предпочтение пластике по Филатову, что позволяет гибко решать задачи восстановления утраченных мягких тканей и формировать фигурные трёхмерные части лица.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ОЖОГОВ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Е.Г.Меньшенина, Г.И.Дмитриев

ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Н.Новгород

Оперативное лечение больных с рубцовыми деформациями молочных желез остается одной из сложных проблем реконструктивной хирургии. Актуальность обусловлена возрастающим числом пострадавших от ожогов, успехами в лечении больных с обширными глубокими поражениями. Частота больных с послеожоговыми деформациями молочных желез составляет 9-10,9% среди лиц женского пола, перенесших обширные ожоги. Лечение этой категории больных является важной социальной проблемой.

Цель работы — совершенствование способов реконструктивных операций у больных с последствиями ожогов передней грудной стенки и молочных желез.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 140 больных с послеожоговыми деформациями области молочных желез, которым производились реконструктивные операции с использованием различных методов кожной пластики.

Применялись методы исследования: тепловизионный, гистологический, ультразв